Hemoragijski sindrom kao posledica interakcije vafrarina i metronidazola

Sažetak

Varfarin je jedan od najčešće korišćenih oralnih antikoagulanasa. Ima usku terapijsku širinu, široku interindividualnu varijabilnost i značajan broj interakcija sa lekovima i hranom, zbog čega zahteva pažljivo laboratorijsko praćenje. Krvarenje, kao posledica predoziranosti varfarinom, čest je razlog hospitalizacije, pri čemu se interakcije varfarina i drugih lekova često previde u diferencijalnoj dijagnozi. Pacijentkinja Dž.K. na stabilnoj terapiji varfarinom, imala je operaciju perianalnog apscesa, zbog čega su joj propisani ciprofloksacin i metronidazol. Nakon operacije, uzimala je i diklofenak. Nekoliko dana nakon toga primljena je u bolnicu zbog GIT-krvarenja. U laboratorijskim analizama registruje se izražena normocitna anemija, uz značajno povećanje INR-13,7. Analizom celokupne terapije ove pacijentkinje, uočeno je nekoliko potencijalno opasnih interakcija. Brojne studije su pokazale da metronidazol dovodi do inhibicije CYP2C9 izoenzima, preko koga se varfarin dominantno metaboliše. Većina studija koje su procenjivale uticaj NSAIL na efekat varfarina, pokazala je malo ili nimalo uticaja. Međutim, u nekoliko prikaza slučajeva i malih studija, primećeno je povećanje protrombinskog vremena i epizoda krvarenja. U studijama koje su ispitivale uticaj ciprofloksacina na varfarin, pokazano je da nema uticaja na antikoagulantni efekat kod većine pacijenata. Ipak, preporučuje se češće merenje INR. Dostupni dokazi  podržavaju pretpostavku da je metronidazol glavni faktor povećanja INR kod prikazane pacijentkinje. Ako se istovremena primena ne može izbeći, treba razmotriti smanjenje doze varfarina, uz češće praćenje INR-a i simptoma/znakova krvarenja. Pored toga, diklofenak koji je pacijentkinja uzimala par dana, možda nije značajno uticao na INR, ali se povećan rizik od krvarenja sa njegovom upotrebom ne može isključiti.